FODMAP è un acronimo, ovviamente inglese, che sta per Fermentable Oligosaccharides (fruttani e galatani) Disaccarides (lattosio) Monosaccharides (fruttosio) And Polyols (alcol-zuccheri)

A seguire un corposo intervento della Dott.ssa Eva Baldini – che ringrazio – su FODMAP e sindrome del colon irritabile.

Al giorno d’oggi sono moltissime le persone che accedono agli ambulatori di nutrizione con problematiche legate al cosiddetto colon irritabile, tanto che la prevalenza nei paesi industrializzati raggiunge circa il 20% della popolazione: le donne sono più colpite degli uomini (rapporto 2:1).
In realtà sotto questo nome relativamente generico si raggruppa un ampio insieme di disturbi intestinali cronici, riferibili appunto al tratto di intestino crasso noto come colon.
Come primo passo è fondamentale fare una distinzione tra quelle che sono le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (denominate MICI), ed una sindrome completamente diversa quale il colon irritabile: se nelle prime abbiamo una vera e propria alterazione dell’anatomia intestinale (Morbo di Crohn, Colite ulcerosa), ciò non avviene in caso di colon irritabile, dove l’anatomia intestinale non presenta alcuna alterazione o anomalia.
Proprio a causa della mancanza di alterazioni strutturali, il colon irritabile rientra nei disturbi funzionali gastrointestinali (Functional Gastrointestinal Disorders – FGD), caratterizzati da una combinazione variabile di sintomi ricorrenti e/o cronici.
La Commissione Roma III ha definito i criteri della diagnosi, comunque per nulla semplice, per almeno due motivi: la mancanza di un test diagnostico specifico e l’aspecificità dei sintomi (si tratta infatti di manifestazioni comuni a tante altre patologie dell’intestino): si può parlare di sindrome del colon irritabile quando i sintomi permangono da almeno 12 settimane, non necessariamente consecutive, e che nei 12 mesi precedenti ci siano stati disagi addominali con almeno tre delle seguenti caratteristiche

• dolore o fastidio addominale che migliora con l’evacuazione
• esordio associato ad un cambiamento di frequenza dell’evacuazione
• esordio associato ad un cambiamento di forma (aspetto) delle feci

La diagnosi è ulteriormente supportata da altri sintomi

• frequenza dell’alvo anormale (più di tre volte al giorno o meno di tre a settimana)
• consistenza delle feci alterata
• disturbi alla defecazione (senso di urgenza, sforzo eccessivo, sensazione di svuotamento incompleto)
• presenza di muco nelle feci
• meteorismo o distensione addominale

Nonostante la grandissima diffusione di questo disturbo, ed i numerosi studi in merito, le vere e proprie cause della sindrome del colon irritabile rimangono un enigma.
Secondo alcune ipotesi più attendibili all’origine della condizione ci sarebbe una comunicazione anomala tra encefalo, fibre nervose che innervano l’intestino e muscoli intestinali, che potrebbe evolvere in alcuni dei sintomi tipici (dolore, crampi addominali, stipsi, diarrea, gonfiore, meteorismo…), mentre altre ipotesi puntano il dito contro determinate categorie di alimenti, in particolare i carboidrati, ma anche alcune proteine, come il glutine.
E’ noto che fattori psicologici sono documentati in circa l’80% dei soggetti affetti da colon irritabile (ansia, somatizzazione, depressione), tuttavia non sembra l’unica causa. Vari studi suggeriscono infatti che la flora batterica intestinale possa essere alterata nei soggetti affetti, ed in particolare sono stati evidenziati effetti positivi sul quadro intestinale in seguito alla supplementazione con prebiotici (fibra solubile che rappresenta un substrato per i nostri batteri) o probiotici (microrganismi vivi che si ritrovano nel nostro intestino).
Il primo passo per risolvere il quadro di IBS (Irritable Bowel Syndrome – sindrome del colon irritabile) è sicuramente rappresentato da un’attenzione alla flora batterica intestinale [NdS il cosiddetto microbioma, che oggi va molto di moda], che deve essere in equilibrio e ben nutrita (basti considerare che nel nostro intestino risiedono 1,5 Kg di batteri, di circa 500 specie diverse!); esistono poi varie sostanze fitoterapiche che possono essere di supporto (uno fra tanti l’olio essenziale di menta piperita, che ha la proprietà di rilassare la muscolatura liscia intestinale, di alleviare gli spasmi ed i crampi addominali, normalizzare l’alvo alterno ed agire come carminativo naturale, eliminando meteorismo e flatulenza).
A volte, però, questi interventi non sono sufficienti, e le persone continuano, se pur con frequenza spesso inferiore, a lamentare il disturbo.
Alcuni studi hanno quindi hanno focalizzato l’attenzione sull’alimento stesso come possibile causa di IBS, non a causa di intossicazioni o allergie alimentari, ma di intolleranze, definite come reazioni avverse non tossiche e non immuno-mediate ad alcuni componenti dei cibi (istamina, glutammato, ecc..) o reazioni metaboliche dovute ad alterato assorbimento di alcuni carboidrati (per esempio i FODMAP, appunto).
La dieta FODMAP rappresenta uno, non ovviamente il solo, dei possibili approcci alla sindrome del colon irritabile.
IL RAZIONALE
Gli alimenti contenenti elevate quantità di carboidrati a corta catena hanno la peculiarità di essere poco assorbiti nel piccolo intestino ed una grande abilità di richiamo di acqua (effetto osmotico). Ciò da il via ad un processo di iperfermentazione da parte dei batteri intestinali, che crea i classici sintomi del colon irritabile (tra cui gonfiore e meteorismo, che ad una prima analisi possono risultare aspecifici).

Che cosa succede quando i FODMAP vengono assorbiti nel nostro intestino?
L’ingresso nel piccolo intestino può determinare diarrea e, procedendo nel grosso intestino, possono verificarsi sintomi diversi e fastidiosi, come dolore, eccesso di gas e gonfiore difuso.

Distinguiamo allora quali siano gli alimenti a basso e ad alto contenuto di FODMAP.

FRUTTA A BASSO CONTENUTO DI FODMAP

Agrumi (arance, mandarini, clementini, lime, lImoni, pompelmo)
Ananas
Frutti di bosco
Kiwi
Litchi
Frutto della Passione
Melone
Papaya
Rabarbaro
Uva

FRUTTA AD ALTO CONTENUTO DI FODMAP

Albicocche
Anguria
Avocado
Cachi
Ciliegie
Datteri
Fichi
Frutta Secca
Mango
Mele
More
Pere
Pesche
Pesche Noci
Prugne e prugne essiccate
Succhi di frutta

CEREALI A BASSO CONTENUTO DI FODMAP (cereali, pasta, pane, crackers…)

Avena
Grano Saraceno
Mais
Amaranto
Miglio
Quinoa
Riso
Sorgo
Tapioca
Teff

CEREALI AD ALTO CONTENUTO DI FODMAP

Cereali da colazione a base di grano, orzo e segale
Orzo
Pane, pasta, farina, cous-cous a base di grano comune
Pane, pasta, farina, cous-cous a base di grano Kamut
Pane, pasta, farina, cous-cous a base di segale

ORTAGGI A BASSO CONTENUTO DI FODMAP

Bietole
Broccoli
Carote
Castagne
Cavoletti di Bruxelles (da assumere in piccole quantità)
Cavolo Verza (da assumere in piccole quantità)
Cetrioli
Erbe aromatiche (tutte, senza limitazioni)
Fagiolini
Finocchi
Germogli di soia
Indivia belga e Lattuga (tutti i tipi)
Mais
Melanzane
Patate
Peperoni
Piselli
Pomodori
Rape
Ravanelli
Sedano
Sedano Rapa
Spinaci
Zenzero
Zucca (tutti i tipi, esclusa la zucca trombetta)
Zucchine

ORTAGGI AD ALTO CONTENUTO DI FODMAP

Aglio
Asparagi
Barbabietole rosse
Carciofi
Cavolfiore
Cipolle
Funghi
Funghi essiccati
Porri
Taccole
Topinambur
Zucca Trombetta

FONTI PROTEICHE A BASSO CONTENUTO DI FODMAP

Carni bianche
Carni rosse
Pesce
Frutti di mare
Crostacei
Seitan
Tempeh
Tofu
Uova
Noci, nocciole, arachidi, mandorle, pinoli, semi di chia, semi di zucca, semi di lino, semi di sesamo e semi di girasole

FONTI PROTEICHE AD ALTO CONTENUTO DI FODMAP

Piatti di carne e pesce preparati con brodi e salse.
Ceci secchi
Edamame
Fave
Lenticchie
Piselli
Fagioli
Anacardi
Pistacchi

LATTE E LATTICINI A BASSO CONTENUTO DI FODMAP

Latti vegetali (canapa, mandorle, cocco, riso)
Latte senza lattosio
Yogurt senza lattosio
Gelato senza lattosio
Formaggi stagionati – da assumere comunque con moderazione (parmigiano, pecorino stagionato, grana)

LATTE E LATTICINI AD ALTO CONTENUTO DI FODMAP

Formaggi freschi
Formaggi a pasta molle
Gelato
Kefir
Latte condensato
Latte di mucca, capra e pecora
Latte di soia

I condimenti come olio, aceto, spezie, burro, concentrato di pomodoro, olive, senape, margarina, ecc… sono a basso contenuto di FODMAP, e quindi possono essere impiegati, per quanto sia opportuno consumarli con moderazione.
Le bevande come acqua, birra (latina piccola), caffè, the, tisane e vino (sempre in quantità moderata, ad esclusione di vini dolci e liquorosi che devono essere completamente evitati) possono essere assunte. Sono invece da evitare (come già espresso in tabella) i succhi di frutta.
Per dolcificare è possibile assumere zucchero, zucchero di canna, sciroppo d’acero, mentre sono da evitare miele, melassa e sciroppo d’agave.

COME SI ARTICOLA LA DIETA FODMAP?

Nella fase iniziale è opportuno eliminare gli alimenti ad alto contenuto di FODMAP per almeno quattro/sei settimane (dieta di esclusione completa).
Nella maggior parte dei casi i miglioramenti sono visibili già nella prima settimana di dieta.
Una volta che il quadro intestinale risulti corretto si procede ad una graduale reintroduzione degli alimenti ad alto contenuto di FODMAP.
Si reintroduce un alimento appartenente a ciascun gruppo ogni settimana (schema a quantità incrementanti), valutando attentamente la reazione individuale.
In caso si verifichi una reazione avversa è opportuno fermare la reintroduzione dei FODMAP per due settimane, di modo da permettere all’intestino di tornare ad uno stato non infiammato.

Si procede quindi gradualmente alla reintroduzione, e ciò permette di identificare quale o quali dei FODMAP siano effettivamente responsabili del quadro di intestino irritabile: di norma se ne arrivano ad identificare tra 1 e 4 diversi, che permarranno esclusi dal regime alimentare ordinario portando, se non intervengono altri fatori, ad una permanenza di un quadro intestinale stabile.

Dott.ssa Eva Baldini
Biologa Nutrizionista presso Firenze, Prato, Borgo San Lorenzo
Tel: +39 340 2845838
baldinieva@gmail.com

Farmaci in estate. I consigli di Aifa su come usarli e conservarli correttamente in vacanza
L’Agenzia del farmaco ha pubblicato sei pillole video da condividere sui social e 1 opuscolo da scaricare, stampare e conservare per ricordare a tutti i pazienti, in particolare a quelli che si accingono a partire per le ferie, che in estate è necessario dedicare ancora maggiore attenzione alla conservazione, al trasporto e all’utilizzo dei farmaci.

I messaggi chiave della campagna informativa sono

• In estate è preferibile usare formulazioni solide, meno suscettibili alle alte temperature.
• I farmaci vanno conservati in luogo fresco e asciutto, ad una temperatura mai superiore a 25 gradi.
• Alcuni farmaci possono indurre reazioni cutanee con l’esposizione al sole, è utile informarsi con il proprio medico, evitare l’esposizione tra le 11 e le 16 e utilizzare sempre la protezione solare.
• Ogni farmaco va tenuto nella sua confezione originale per sapere la data di scadenza e avere a disposizione il foglio illustrativo.
• In auto i farmaci non vanno esposti al sole, è importante usare un contenitore termico e non metterli nel bagagliaio ma nell’abitacolo.
• Se si viaggia in aereo bisogna ricordarsi di mettere i farmaci nel bagaglio a mano e portare con se le prescrizioni, in particolare se si tratta di farmaci salvavita.

ictus cerebrale

I pazienti con fibrillazione atriale sono in continuo aumento, soprattutto a causa dall’incremento dell’età media della popolazione. La prevalenza della fibrillazione aumenta, infatti, con l’età fino ad oltre il 9% al di sopra degli 80 anni. Il problema che assilla il clinico davanti ad un nuovo caso di fibrillazione è di prevenire la complicanza più temibile, ossia l’ictus.
Molti studi hanno evidenziato come l’uso degli antiaggreganti sia del tutto insufficiente, mentre la terapia con gli anticoagulanti orali è ormai il gold standard.
Per molti anni l’unica opzione terapeutica è stata rappresentata dal Warfarin e dall’Acenocumarolo, con le più che conosciute difficoltà tecniche dovute al dosaggio che deve essere personalizzato, obbligando quindi il paziente a controlli più o meno ravvicinati. Altro limite era dato dall’interazione di tali farmaci con vari alimenti che potevano ridurne o aumentarne l’effetto.
Il quadro è completamente cambiato nel 2009 con la pubblicazione dello studio Rely che ha dimostrato come il Dabigatran, inibitore diretto della trombina, risulti non inferiore al Warfarin nella prevenzione degli eventi tromboembolici.
Negli anni successivi altre molecole hanno dimostrato anch’esse un effetto quantomeno sovrapponibile al Warfarin: il Rivaroxaban, l’Apixaban e l’Edoxaban, tutti inibitori del fattore X attivato.
Uno dei vantaggi di tali farmaci è che il dosaggio è standard in tutti i pazienti: la dose è normalizzata per ogni molecola. Il limite maggiore è dato dal fatto che tutti questi farmaci vengono eliminati prevalentemente per via renale e che quindi non possono essere utilizzati o utilizzati con estrema cautela nei pazienti con insufficienza renale.

Ma la novità è solo questa?
Dobbiamo consigliare i nuovi anticoagulanti orali (NAO o NOAC, secondo l’abbreviazione anglofona di new oral anti-coagulants) solo per evitare ai pazienti prelievi di sangue ravvicinati?
Questo forse di per sé non giustificherebbe il loro costo che è nettamente superiore ai vecchi anticoagulanti. L’elemento in più che ne fa oggi uno strumento indispensabile è invece la netta riduzione degli eventi emorragici maggiori. Ormai sappiamo quale è il rischio emorragico a cui esponiamo i nostri pazienti in terapia con Warfarin, quantizzabile in circa 1,8% l’anno.
I dati di vita reale che abbiamo a disposizione oggi sul rischio dei NAO in termini di eventi emorragici ci dimostrano come questo sia nettamente inferiore attestandosi tra lo 0,14 e lo 0,68 % per le varie molecole.
Tutto questo per ribadire come i NAO non sono il nuovo Warfarin che non deve essere controllato ma rappresentano uno strumento efficace e sicuro che permette di proteggere un numero sempre maggiore di nostri pazienti contro quello spauracchio che si chiama ictus, senza esporli in modo significativo ad eventi emorragici maggiori.

Ringrazio, per questo contributo, il Dott Simone Mininni Specialista in Cardiologia

Ottime notizie per i fan della dieta mediterranea, patrimonio immateriale UNESCO dal 2013, e dell’olio extravergine di oliva: un recente studio, pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica New England Journal of Medicine, ne conferma il ruolo positivo nel ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari.

La dieta mediterranea è un bene immateriale transnazionale di Cipro, Croazia, Spagna, Grecia, Italia, Marocco e Portogallo: essa comprende una serie di competenze, conoscenze, rituali, simboli e tradizioni concernenti la coltivazione, la raccolta, la pesca, l’allevamento, la conservazione, la cucina e soprattutto la condivisione e consumo di cibo.
Mangiare insieme è la base dell’identità culturale e della continuità delle comunità nel bacino Mediterraneo.
La dieta mediterranea enfatizza i valori dell’ospitalità, del vicinato, del dialogo interculturale e della creatività e rappresenta un modo di vivere guidato dal rispetto della diversità.
Essa svolge un ruolo vitale in spazi culturali, festival e celebrazioni riunendo persone di tutte le età e classi sociali; include l’artigianato e la produzione di contenitori per il trasporto, la conservazione e il consumo di cibo, compresi piatti di ceramica e vetro.
Le donne giocano un ruolo fondamentale nella trasmissione delle conoscenze della dieta mediterranea.

We assigned 7447 participants (55 to 80 years of age, 57% women) who were at high cardiovascular risk, but with no cardiovascular disease at enrollment, to one of three diets: a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil, a Mediterranean diet supplemented with mixed nuts, or a control diet (advice to reduce dietary fat): an energy-unrestricted Mediterranean diet supplemented with either extra-virgin olive oil or nuts was associated with a lower risk of major cardiovascular events over a period of 5 years than assignment to a control (low-fat) diet, with a relative difference of 30% and an absolute difference of 1.7 to 2.1 percentage points.
R. Estruch et al
Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts
N Engl J Med 2018;378:e34. DOI: 10.1056/NEJMoa1800389

Ulteriori informazioni sul sito UNESCO, su fondazionedietamediterranea.it e su ecomuseodietamediterranea

GiPi – LMVDM

POLITERAPIE
La Polipharmacy (assunzione di farmaci multipli da parte del paziente anziano) è prassi comune: i dati epidemiologici indicano che il 35% degli ultra 65enni assume piu’ di cinque  farmaci al giorno e che,  oltre agli effetti collaterali propri di ciascuna assunzione,  spesso si tratta di farmaci  duplicati, non utili o addirittura nocivi.
E’ per questo importante che i Curanti attuino procedure deprescrittive: ci vengono in aiuto alcuni siti web, elencati a seguire, e la lista di Beers – versione 2017 – che riporta l’elenco dettagliato dei farmaci la cui prescrizione può risultare inutile o  rischiosa nei pazienti anziani.

Anticholinergic Burden Calculator
http://anticholinergicscales.es/calculate

The Beers List from the American Geriatric Society (ci sono numerose versioni, una delle più razionali è questa)

Deprescribing.org

MedStopper
http://medstopper.com/

FONTE
Scott Endsley, MD
Deprescribing Unnecessary Medications: A Four-Part Process
Fam Pract Manag. 2018;25(3):28-32.